< PreviousDr. med. Klaus Rensing, MBA, ist seit eineinhalb Jahren, aktuell als VicePresident MedicalAffairs, für Noscendo tätig und verantwortet die medizinisch-klinischen Aspekte von DISQVER®. Infolge ihrer Tätigkeiten bei der Fraunhofer- Gesellschaft wurde die Noscendo GmbH 2016 von Dr. Philip Stevens, Dr. Silke Grumaz und Dr. Kai Sohn zusammen mit Dr. Peter Haug gegründet. Das Produkt DISQVER® ist die IT-basierte algorithmische Auswertung von Next-Genera- tion-Sequenzierungs-(NGS-)Analysen aus der DNA von Patienten-Blutproben und spielt bereits jetzt eine wegweisende Rolle bei der Optimierung der komplexen Infektionsdiagnostik. Die gegenwärtige und zukünftige Bedeutung dieser hochmodernen Technik wird durch eine GBA-Forschungsförderung der aktuellen Studie (DIGISep) sowie durch implementierte Selektivverträge mit verschie- denen Kostenträgern unterstrichen. 18LUST AUF GUT | SKBS.DIGITAL Die kontinuierlich fortschreitende Digitalisierung gewinnt seit einigen Jahren auch in der Medizin zunehmend an Bedeutung. Aktuelle wissenschaftliche Forschungsergeb- nisse finden durch die beschleunigte Kommunikation und Diskussion wesentlich schneller Eingang in die unmittelbare klinische Versorgung von Patienten (Translation). Dane- ben ist die Befundmitteilung individueller medizinischer Ergebnisse, z. B. aktueller Untersuchungen, eine ent- scheidende Voraussetzung für die frühe Einleitung spezi- fischer, d. h. personalisierter individueller Therapien. Diese Informationstransfers erfolgen natürlich nur unter strenger Einhaltung nationaler und internationaler Daten- schutzgesetze. Wesentlich ist aber auch die Verwendung einer computergestützten Analytik (Evaluierungen durch Datenbankvergleiche, Machine Learning, künstliche Intelligenz u. Ä.). Die hohe Komplexität moderner Unter- suchungsverfahren wie NGS einerseits sowie der notwen- digen Datenbankabgleiche andererseits ist nur IT-adap- tiert möglich, um die angestrebte zeitnahe spezifische sach- und zielgerichtete Auswertung und Anwendung dieser modernen medizinischen diagnostischen Verfahren zu ermöglichen. Diese Aspekte spielen eine besondere Rolle in der relativ komplexen, labormedizinischen Infek- tionsdiagnostik. Insbesondere in diesem Bereich basiert eine möglichst exakte Analytik auf der Nutzung unter- schiedlicher Untersuchungsmethoden mit zahlreichen divergenten technologischen Ansätzen. Die Bandbreite reicht heutzutage von direkten mikros- kopischen Erregernachweisen über serologische bis zu molekularbiologischen Nachweismethoden, die in Abhängigkeit von der oft komplexen, differenzierten Fragestellung einzeln, aber auch kombiniert, insbesondere bei medizinisch komplizierten Krankheitsverläufen, ein- gesetzt werden (müssen). Dies ist z. B. der Fall bei sog. syndromischen Fragestellungen, d. h., wenn die Ursache entzündlicher bzw. infektiologischer Symptome ursäch- lich auf verschiedene anatomische Lokalisationen im Körper (Kompartimente) zurückzuführen sein könnte. Die derzeit standardisierten mikrobiologischen Unter- suchungsmethoden werden somit durch hochmoderne (disruptive) Verfahren wie DISQVER® oder hochmulti- plexe bzw. sog. NMR-(Nucleo-Magnet-Resonanz-) Verfahren ergänzt bzw. zukünftig bei speziellen Frage- stellungen in Einzelfällen auch ersetzt werden. Die Auswertung, insbesondere aber auch die zeitnahe Kom- munikation der individuellen Ergebnisse dieser relativ komplexen Labor-medizinischen DNA-Sequenzierungen ist nur auf der Basis einer digitalisierten, (Cloud-basierten) geräteassoziierten Interpretation möglich. Insbesondere die Schnelligkeit und Spezifität dieser Untersuchungen ermöglicht eine frühe individualisierte Antiinfektiva- Therapie bereits nach 24 bis 36 Stunden infolge einer ersten subjektiv klinischen Erstdiagnose. Von großer Bedeutung ist aber auch der objektive Ausschluss einer vermuteten Infektion (Verdachtsdiagnose) bei unspezifi- schen entzündlichen Symptomen. Der sichere Ausschluss Digitalisierung in der mikrobiologischen Diagnostik – IVD 19einer Infektion („think negative“) ist ebenfalls entschei- dend für die Festlegung der im Folgenden durchzuführen- den (indizierten) Therapiemaßnahmen. Beide Aspekte, der rasche spezifische Nachweis und der sichere Aus- schluss einer Infektion, sind von erheblicher Bedeutung, ins- besondere für vulnerable, speziell immunsupprimierte Patientengruppen. Neben einer akuten Blutstromvergif- tung (Sepsis) im Rahmen der Intensiv- und Notfallmedizin sind dies insbesondere Patienten in der Neutropenie bzw. im neutropenischen Fieber nach Dosis-intensiven systemi- schen onkologischen Therapien in der Hämatoonkologie. Aber auch für Patienten mit chronischen Erkrankungen und konsekutiven therapeutisch langfristigen Maßnah- men in der Orthopädie (z. B. bei Gelenk-Endoprothesen), in der Kardiologie (z. B. bei künstlichen Herzklappen), aber auch im Bereich der Rheumatologie kommt der raschen Diagnose eine erhebliche Bedeutung für die konsekutiven Therapieentscheidungen zu. Die Vermeidung potenzieller nicht nur unerwünschter, sondern u. U. sogar lebens- bedrohlicher kurz- und langfristiger Nebenwirkungen (SAEs = Serious Adverse Events) durch nicht indizierte antiinfektive Therapien hat neben der individuellen aber auch eine darüber hinausgehende versorgungsstrukturelle Signifikanz. Dass diese insbesondere auch in der Pädiatrie bzw. der pädiatrischen Hämatoonkologie von größter Bedeutung ist, liegt nahe. Die Noscendo GmbH kommer- zialisiert seit 2018 DISQVER® als metagenomisches Next-Generation-Sequenzierungs-(NGS-)Testverfahren. DNA wird von Erregern freigesetzt und ist bei akuten Infektionen durch NGS in einer sehr kurzen Bearbeitungs- zeit hochspezifisch qualitativ und quantitativ nachweisbar. Durch diesen frühen spezifischen Nachweis einer Infektion oder den Ausschluss einer klinisch subjektiven Verdachts- diagnose können indizierte therapeutische Maßnahmen von vornherein zielgerichtet durchgeführt werden. Die therapeutische Ungenauigkeit primär eingeleiteter sog. kalkulierter Therapien hat durch mögliche Unter-, Über- oder Fehlindikationen eine erhebliche Bedeutung. Next-Generation-Sequencing In Abgrenzung zu Verfahren der ersten Generation (Sanger-Sequenzierung) werden beim Next-Generation- Sequencing (NGS, auch Parallelsequenzierung genannt) die Nukleinsäure-Sequenzen von Millionen DNA-Fragmen- ten gleichzeitig analysiert. Damit hat diese Technologie aufgrund von Kosten- und/oder Zeit-Ressourcen bis dahin unbearbeitete Forschungsbereiche, vor allem in der Medi- zin und Biotechnologie, revolutioniert. Das Verfahren wurde 2007 von „Nature“, einem der führenden naturwis- senschaftlichen Journale, zur Methode des Jahres gekürt und hat sich seitdem rasant weiterentwickelt. Technische Verbesserungen ermöglichen immer höhere Durchsätze 20LUST AUF GUT | SKBS.DIGITAL und eine bessere Genauigkeit. Durch die signifikante Sen- kung der Kosten um das etwa Hundertfache im letzten Jahrzehnt ist die zunehmende flächendeckende Anwen- dung auch unter Kostenaspekten möglich geworden. Die aktuelle Bedeutung von Sequenzierungsverfahren wurde beispielsweise insbesondere auch während der Corona- Pandemie bei der Erforschung einzelner Covid-19-Varian- ten deutlich. In der Infektionsdiagnostik wird NGS bislang zur Entschlüsselung der Genome von Krankheitserregern sowie in assoziierten ergänzenden Analysen eingesetzt, beispielsweise in Bezug auf Resistenzgene, Virulenzme- chanismen oder auch bei der Rückverfolgung von Krank- heitsausbrüchen mit bestimmten Erregern. Hierfür ist in der Regel immer die vorherige Anzucht der Erreger und die Isolation ihrer DNA im Labor notwendig. Einen Schritt weiter geht die klinische Metagenomforschung, in der aus Patientenmaterial die DNA aller Organismen (d. h. neben menschlichem Material z. B. auch das von Viren, Bakte- rien, Pilzen oder Parasiten) isoliert und sequenziert wird, ganz ohne die wie bei anderen Verfahren erforderliche vorherige Anzucht der Erreger. Dies ist richtungsweisend, da NGS im Gegensatz zu vielen anderen Methoden ohne vorherige Kenntnis oder den Verdacht auf bestimmte Erreger sehr rasch durchgeführt werden kann. Ein wei- terer entscheidender Vorteil ist, dass die Methode unab- hängig ist vom Wachstum der Krankheitserreger. In der klinischen Routine ist es üblich, infolge einer klinisch subjektiven Verdachtsdiagnose bei allerdings oft nur bedingt richtungsweisenden Symptomen Behandlungen mit Antiinfektiva und speziell Antibiotika zu beginnen (kalkulierte Therapie). Gerade diese gegenwärtig gerecht- fertigte und erfolgte Therapieeinleitung schränkt im Gegensatz zu anderen Untersuchungen die Ergebnisqualität bei Sequenzierungsverfahren nicht ein. Algorithmische Analyse von Sequenzierungsverfahren Die Datenmengen, die durch solche Next-Generation- Sequencing-Verfahren produziert werden, wachsen, neben der allgemeinen Nutzung, ebenfalls exponentiell an. Daher wird es immer wichtiger, dass hochspezielle computergestützte Analyseverfahren für diese Art von Daten zur Verfügung stehen. Die Anwendungsgebiete die- ser Algorithmen reichen von der nicht invasiven pränata- len Diagnostik über die Typisierung von Tumoren (auch als Liquid-Biopsy bekannt) bis hin zu Anwendungen in der In- fektionsdiagnostik. In diesem Bereich ist auch der DISQVER®- Test der Firma Noscendo lokalisiert. Aus der Blutprobe eines Patienten wird ohne langwierige vorherige Anzucht von Krankheitserregern alle vorhandene DNA isoliert und per Next-Generation-Sequencing, gekoppelt mit den bio- informatischen Analysen des DISQVER®-Algorithmus, eine Liste aller in dieser Blutprobe vorhandenen Krank- heitserreger erstellt. Somit steht nunmehr eine innovative Methodik zur Verfügung, die die schnelle Einleitung ziel- gerichteter Therapien ermöglicht und damit Verläufe und Ergebnisse antiinfektiver Behandlungen sowohl individuell als auch gesundheitssystematisch erheblich verbessern dürfte. Prophylaxe Prävention Zielgenaue Diagnose Spezifische Therapie Verlaufskontrolle Optimierte mikrobiologische Diagnostik in akuten und chroni- schen Erkrankungssituationen Moderne (intersektorale) Versorgungsmodelle Erweiterte Anwendungsoptionen A priori personalisierte Behandlungsentscheidungen Stationäre, intenstivmedizinische/normalstationäre Versorgungsallokation Ambulante Therapieoptionen bei klinischem Infektionsverdacht (APAT) Optimierung der ambulanten, intersektoralen und stationären Versorgung Risikominimierung chronischer Erkrankungen mit hohem Infektionsrisiko (Monitoring) Prävention und Verlaufsbeobachtung pandemischer Infektionssituationen Algoritmische (kombinierte) spezifische infektiologische Diagnostik 21Julia Eggert,Leiterin des Leitstands für Bettenlogistik (LBL) des skbs, hat zunächst Soziale Arbeit studiert und den Master of Social Management (M.S.M.) berufsbeglei- tend neben ihrer Tätigkeit am skbs erworben. Ihr Ziel, etwas für das Wohl der Menschen zu bewirken, verfolgt sie mit dem Wechsel in die Leitstelle für Belegungsmanage- ment und Logistik weiter: Dank des Krankenhauszukunfts- gesetzes ebnet sie in diesem Jahr den Weg für eine zeitnahe, fachgerechte Patientenaufnahme. 22LUST AUF GUT | SKBS.DIGITAL Frau Eggert, die digitale Patientenlogistik ist im Pilotbetrieb im Einsatz. Wie ist das skbs gestartet? Wir beginnen im kleinen Rahmen. Am ersten Standort, der Salzdahlumer Straße, sind wir am 5.Dezember2023 mit Transport und Reinigung im gesamten Haus live gegan- gen. Bei der Belegung haben wir zunächst nur die Innere Medizin umgestellt. Die Steuerung der Elektivpatienten soll im Laufe des Jahres folgen. Die Möglichkeiten der digitalen Patientenlogistik sind damit natürlich noch nicht ausgeschöpft. Wie funktioniert das neue System in der Praxis? Kommt ein Patient in die Notaufnahme, sucht die Patien- tenlogistik ein geeignetes Bett, sobald die stationäre Auf- nahme medizinisch beschlossen ist. Auch wenn der Patient noch in der Notaufnahme untersucht und behandelt wird, fragen die Ärzte schon einen Bettplatz bei uns in der Leit- stelle an. Die Belegungskoordination legt dann direkt los und sucht einen geeigneten Bettplatz. Die Belegungskoordination läuft nicht nur digital und automatisiert? Genau. Neu ist, dass der Leitstand sofort einen Bettplatz sucht und so die Notaufnahme entlastet. Vorher musste diese das ganze Haus abtelefonieren. Im Leitstand wissen wir, wo Betten frei sind und wo Patienten entlassen wer- den, sodass wir Betten über das System am gleichen Tag quasi „zweimal“ belegen können. Wie geht’s dann weiter? Nach der Notfallbehandlung signalisiert die Pflegekraft am Empfang der Teletracking-Software „ready to move“. Das signalisiert uns im Leitstand, dass der Patient jetzt auf die Station gebracht werden kann. Die folgende Bettzu- weisung löst automatisch einen Fahrauftrag aus: Trans- porteure bekommen eine Nachricht auf ihr Smartphone und gehen los. Die Station weiß schon vorher, wer mit wel- chem Betreuungsbedarf kommt. Diese transparente neue Gestaltung erweist sich bisher als sehr funktional. Welche Vorteile haben die Neuerungen für Pflegende und Patienten? Im Leitstand laufen alle Stränge zusammen, wir haben das ganze Haus im Blick. Die schnellere Zuordnung ver- ringert die Wartezeit für den Patienten – und wir nehmen der Notaufnahme organisatorischen Aufwand ab. So kann sie sich ganz auf die Patientenversorgung konzentrieren und der Patientenabfluss auf die Station verläuft jetzt reibungsloser. Auch die Reinigung strukturieren wir um: Ihre neue Dispo- sition hat hier im Leitstand alle Reinigungsaufträge im Blick. Die Entlassung von Patienten löst jetzt automatisch einen Reinigungsauftrag aus: Reinigungskräfte bekommen die Reinigungsaufträge über ihre Endgeräte. Ein zeitnah gereinigtes Bett kann schnell nachbelegt werden. Als wir Vom Pilotbetrieb zur riesigen Reform: 60 Tage digitale Patientenlogistik am skbs 23noch mit Zuruf, Anruf oder per Pieper kommuniziert haben, war das nicht so reibungslos möglich. Was haben Sie seit Dezember „aufgedeckt“ und geändert? Ab April 2024 wertet ein Datenanalyst das Geschehen aus, um noch mehr Erkenntnisse zu gewinnen. Was haben wir jetzt schon entdeckt? Wir haben beispielsweise die Schicht- zeiten der Reinigungskräfte angepasst, nachdem wir gese- hen haben, wann die meisten Entlassungen und besonders viele Bettenreinigungen anstehen. So beschleunigen wir den Abfluss. Früher hat eine Person nur Isolationsreinigung ge- macht und eine andere Person „normale“ Zimmerreinigun- gen – auch das haben wir anhand der Daten angepasst. Weil wir Abläufe und Strukturen, die sich über Jahre etabliert haben, transparenter gestalten und viel kontrollierter steu- ern können, ersparen wir unter anderem Reinigungskräften lange, unnötige Wege: Sie werden in Zonen eingeteilt, haben so kürzere Arbeitswege und können strukturierter vorgehen. Was ist Teletracking? Teletracking ist die Anwendung, auf die alle beteiligten Mit- arbeitenden online zugreifen. Auch die Stationen haben Zugänge, jeder involvierte Mitarbeiter für seinen Nutzungs- bereich. Die Stationen können in der Software verunreinigte Betten angeben, die Belegung sehen und Transportaufträge für stationäre Patienten schreiben. Teletracking ist ein Bereich des Patientenportals, das die „Patientenreise“ vom präklinischen Bereich bis zur Entlassung umfasst. Teilweise sind auch Pflegeheime angebunden, um den Entlassprozess zu reformieren – das wird jedoch einige Zeit in Anspruch nehmen. Es gibt noch einige Optionen. Wie sieht die Arbeit im Leitstand aus? Belegungsdisponenten, Reinigungsdisponenten und Trans- portdisponenten arbeiten mit uns im Leitstand, so können wir uns direkt austauschen. Wir sitzen nicht im Klinikum, sondern extern. Das überrascht viele, aber weil wir über die Software oder auch mal telefonisch kommunizieren, funk- tioniert das prima. Momentan unterstützen wir auch technisch. Uns kann man anrufen, wenn die Technik hakt. Alle Mitarbeitenden hier vor Ort kennen sich sehr gut aus. Automatisch ausgelöst werden derzeit nur Transportaufträge oder Reinigungsaufträge, alles andere bearbeiten wir. Organisieren Sie den Austausch mit der medizinischen Seite digital? Unsere Belegungsbesprechungen sind Zoom-Calls: Zweimal täglich tauschen wir uns mit den Fachbereichen aus, die wir im Pilotbetrieb schon in der Belegung haben. Das Team bespricht die Kapazitäten: Welche Entlassungen stehen an? Welche Elektivaufnahmen? Und vor allem: Welche offenen Anfragen haben wir aus der Notaufnahme oder von internen Verlegungen? Das stellen wir transparent für alle Bereiche dar. Im Leitstand schreiben wir dabei mit und zeigen den Kliniken am Ende dieser Zoom-Konferenz den aktuellen Belegungs- stand. Die Notaufnahme erwartet dann schon eine Nachricht von uns, weil sie wissen muss, ob sie weitere Patienten auf- nehmen kann. Durch die Zoom-Calls stellen wir Transparenz her und regen zum Umdenken im Klinikum an. Wirkt die neue Kapazitätsplanung auf Wirtschaftlichkeit und Effizienz? Vor der Umstellung haben die Belegungskoordinatoren der einzelnen Kliniken nur ihren Bereich geplant und koordiniert. Weil wir das System jetzt komplett überschauen, bringen wir Patienten, die in einer bestimmten Klinik kein Bett finden, rasch in einem anderen Bereich innerhalb des Hauses unter und behandeln sie angemessen weiter. In den ersten Wochen gab es einige Überraschungen im Kli- nikum: Wir konnten offenlegen, welche Anfragen wirklich in der Notaufnahme eingehen, welche Kliniken welche Kapazi- täten vorhalten und wer wie mit dem Elektivgeschäft um- geht. Es ist wichtig, allen Beteiligten die Zusammenhänge transparent darzulegen. Wäre das Haus einmal komplett belegt, würde das den Rettungsleitstellen zurückgemeldet? 24LUST AUF GUT | SKBS.DIGITAL Auf jeden Fall! Da sind wir nah dran, wir halten Rücksprache mit den Oberärzten aus der Notaufnahme – das erfolgt telefonisch. Unsere Leitstelle ist 24/7 erreichbar, jeden Tag im Jahr. Sie zeigt der Notaufnahme an, wie viele Notfälle wir im skbs noch aufnehmen und adäquat versorgen können. Es braucht viel Umdenken für diese Reform. Für ein so großes Klinikum ist das kein unerheblicher Prozess. Schon die Implementierungsphase legt viele Strukturen offen, an denen wir jetzt arbeiten. Wie laufen die Schulungen? Der erste Teil der wellenförmigen Implementierung begann im Oktober mit gezielten Schulungen für den Start im De- zember. Die Schulungsphase für die zweite Welle ist Mitte Januar 2024 gestartet, damit wir die Notfallbelegung weite- rer Stationen übernehmen können. Wirtschaftlichkeit ist ein Ziel. Es geht aber auch um die Sicherheit der Patienten? Wir entlasten die Pflegekräfte im organisatorischen Bereich – auch von persönlicher Rücksprache, damit sie sich auf das Wohl der Patienten fokussieren können. Unser primäres Ziel ist es, Wartezeiten zu verringern und die Patienten adäquat zu versorgen. Hand aufs Herz: Wie viele Tickets sind noch offen? Das Team sammelt während der Implementierung offene Themen und bearbeitet sie kontinuierlich. Bis wir mit dem ganzen Haus und allen Standorten wirklich live sind, kom- men immer neue Herausforderungen dazu, die wir im Hin- tergrund klären. Das große Team ist mit den Stationen im Austausch, die uns melden, wenn ihnen etwas auffällt. Gibt es schon Feedback von den involvierten Ärzten? Einige Ärzte nehmen an den Zoom-Calls teil. Das ist eine echte Erleichterung, denn sie steuern die Belegung. Ihre Mitwirkung wissen wir sehr zu schätzen, denn so können wir schwierige Belegungen oder Verlegungen direkt besprechen. Verwaltung und Medizin besprechen also, welche Diagnose welche Konsequenz für die Logistik hat? Genau. Diese Aufgabe wird künftig ein Case-Manager über- nehmen. Case-Manager werden noch in einzelnen Klinik- bereichen eingesetzt und fungieren auch als Bindeglied zwischen Stationen und anderen Bereichen. Ärzte entschei- den, welcher Patient wann entlassen wird. Wenn Kapazitäten fehlen, müssen wir abwägen und planen – idealerweise gemeinsam mit den Ärzten. Wenn Sie gefragt werden „Wie läuft es mit dem Go-live?“, was würden Sie da kurz antworten? Das ist ein Riesenauftrag, ein so großes Schiff wie ein Kran- kenhaus zum Umdenken zu bewegen. Wir stehen vor sehr vielen Herausforderungen und ich glaube, dass wir einen sehr guten und mutigen ersten Schritt gewagt haben. Das Krankenhaus hat die Belegung, das Kapazitätsmanagement und die gesamte Logistik in unsere Hände gelegt. Ich sehe hier ein riesengroßes Potenzial und viele Möglichkeiten für das Haus – auch für die Mitarbeitenden, die dank der Verein- fachung eine bessere Patientenversorgung sicherstellen. 25Christopher Johnson,in his position as Co-CEO, is committed to well-structured workflows in hospitals. 26LUST AUF GUT | SKBS.DIGITAL Dr. Raimar Goldschmidt speaks with Chris Johnson, CEO of TeleTracking. Can you share how Braunschweig's command center installation aligns with TeleTracking’s broader vision for healthcare management and innovation? What are the key outcomes you anticipate from this project? Our mission statement is to expand the capacity to care, and the implementation at Braunschweig was our first Implementation in the German market. We went with Braunschweig, and I mean this sincerely because it was the work skbs.digital was doing. We saw some of the most innovative thinking in any market that we have looked at. The partnership with skbs.digital allowed us to move this project forward. There are challenges at times. You go into a new market, into a new country, we can talk about that. Braunschweig was a perfect lighthouse site to start with. We've continued expanding this project and initiative; beyond that, we have 140 command centers. In the German market, we learned a lot. Through that process, the knowledge of the technology is common. Anywhere you go, the knowledge of the business of health care changes slightly depending on the country and the market, but the knowledge of the users really requires local partnership to do that. And we believe this relationship has extended. Our vision allowed us to do more. As far as understanding the workflows. As far as the outcomes there are three areas particularly that we look at. Whether it's talking about capacity management or what we're doing on the analytic side. And what we're doing in the process, but if I were to boil it down to the simplest of the outcomes, and there are quite a few outcomes that are documented in the business case, financial outcomes, patient outcomes, staff out- comes, things of that nature, it really boils down to. The most critical piece is to allow Braunschweig to serve more patients while at the same time alleviating the stress and pressure on the caregivers and so to do things much more efficiently from that side, we can also already see that only after three months of the running of the command center already the first results or improvements are clearly shown and this is a very important thing and you said it's the first project in Germany. What are the most significant challenges you faced during the command center installation in Braunschweig? Did you overcome them all or are there still some issues that need to be fixed? I would say it's a continuous improvement process. We never enter any relationship – even in our established mar- kets – where we believe that it’s a one-time thing where you implement technology and you go away, right? We enter every relationship as a long-term partnership. Focused on creating true operational interoperability 27Next >